Autorefrattometria-Autocheratometria
Autorefrattometria-Autocheratometria : consente una misurazione oggettiva (non dipendente dalla collaborazione dell'esaminato) dei difetti refrattivi fornendo una stima approssimativa del difetto refrattivo e una buona determinazione dei raggi di curvatura corneale. E' eseguita da uno strumento computerizzato che con un particolare sistema ad infrarossi riesce a determinare la migliore correzione ottica per la compensazione del difetto refrattivo. Il dato fornito dallo strumento non è un valore certo in quanto lo strumento non può tener conto della capacità di messa a fuoco d'ogni singola paziente e quindi della capacità di compensare parzialmente un difetto refrattivo. Anche in questo caso è fondamentale la figura dell'oftalmologo che valuterà il singolo caso per apportare le giuste modificazioni.
Pachimetria Corneale è la procedura diagnostica per la valutazione dello spessore corneale. La chirurgia refrattiva, come gia detto, modifica la curvatura 
corneale ed il suo spessore. Un'attenta valutazione 
di quest'ultimo è fondamentale per la scelta della tecnica da utilizzare. La misurazione è fatta utilizzando una sonda ad ultrasuoni posta a contatto con la superficie corneale previa instillazione di un collirio anestetico. Anche se la procedura può sembrare invasiva è del tutto indolore. Alcuni topografi computerizzati eseguono una pachimetria ottica evitando quindi l'uso di sonda a contatto. L'elevata variabilità di tale spessore nella popolazione sana non consente di definire un valore minimo patologico Schematizzando possiamo affermare che il punto più sottile della cornea è rappresentato dall'apice corneale e che lo spessore aumenti progressivamente spostandosi dal centro verso la periferia.
Topografia corneale computerizzata
Definisce con estrema precisione la forma e 
l'andamento del profilo corneale determinando il potere diottrico in ogni punto
Lo strumento, elabora un'immagine digitalizzata che si ottiene dalla riflessione di un disco a cerchi concentrici bianchi e neri sulla superficie corneale. Tale elaborazione è eseguita da un computer con complessi algoritmi matematici che restituisce una rappresentazione grafica, attraverso mappe colorate, del profilo corneale. È una procedura completamente atraumatica che è eseguita in pochi minuti ed è utilissima per la diagnosi precoce ed il follow up del cheratocono, ed indispensabile per la valutazione pre e post chirurgica in tutte le procedure che comportano una variazione della superficie corneale ( chirurgia refrattiva- trapianto di cornea - cheratoplastiche lamellari - patologie corneali.) Per saperne di più vai qui
Con questo termine si indica la misura e quindi la valutazione, delle aberrazioni del sistema oculare. In pratica si misurano le alterazioni del fronte d'onda emergente dall'occhio. Queste aberrazioni ottiche possono influenzare, se presenti in grado elevato, la buona qualità della visone. I topografi attuali sono anche degli ottimi aberrometri ma si limitano a valutare le aberrazioni della sola superficie corneale. Molti chirurghi refrattivi sostengono che la valutazione di queste ultime è importante ai fini di trattamento refrattivo che prevede la modifica del profilo corneale. Non sarebbero influenti la aberrazioni interne ai fini di una visione ottimale perchè di difficile correzione sulla cornea dal momento che possono cambiare nel corso della vita per le modificazioni strutturali, anatomiche dei vari mezzi refrattivi. Per la valutazione delle aberrazioni interne dell'occhio, in pratica quelle che riguardano cristallino e vitreo, ci si serve d'aberrometri dedicati. In pratica questi strumenti analizzano la luce, emesse dallo strumento, che nel suo percosro di ritorno, dopo essersi riflessa sulla retina, incontra il vitreo, il cristallino, l'acquo e la cornea
Con questo termine si intende la misura del diamtro pupillare. Questo esame, anche se è stato menzionata per ultimo, riveste un ruolo fondamentale nel buon esito di un intervento. Sappiamo che la pupilla reagisce alle variazioni di luminosità variando il suo diametro, diventando massimo in condizioni di scarsa luminosità (condizioni scotopiche) e minimo in condizioni di massima luminosità (condizioni fotopiche). I moderni laser ad eccimeri riescono ad eseguire delle ottime ablazioni con diametri che vanno dai 4 ai 7.5 mm. Alcuni laser riescono a spingersi oltre gli 8 mm di diametro totale ma ai bordi di tale zona l'omogeneità del fascio laser non è più garantita e di conseguenza la qualità ottica decade bruscamente. In conclusione possiamo affermare che parsone che hanno un diametro pupillare ampio in condizioni scotopiche (> di 7.5 mm) avranno maggiori difficoltà visive nelle ore serali.
Gli esami strumentali appena accennati devono essere completati da un'attenta valutazione da parte dell'oftalmologo che procederà ai seguenti approfondimenti:
Determinazione VISUS
Questo è sicuramente il più importante esame che esegue l'oculista prima di sottoporre il paziente alla chiurgia refrattiva. Infatti, con questo esame, si quantifica il difetto visivo e si valuta come e sopratutto quanto, correggere l'ametropia. La prima valutazione viene fatta senza l'utilizzo di colliri 
cicloplegici, cioè quelli in grado di bloccare i muscolo dell'accomodazione, per una quatificazione per così dire naturale. Subito dopo viene instillato il cicloplegico per evidenziare eventuali residui di difetto visivo che potrebbero essere mascherati dalla capacità accomodativa del paziente
- Valutazione ortottica-
Esame per l'accertamento di strabismi latenti o disturbi della visione binoculare. 
Un attento esame ortottico non dovrebbe mai prescindere da questo tipo di chirurgia. Infatti, sopratutto per chi non ha mai portato lenti a contatto, l'intervento di chiurgia refrattiva potrebbe mettere in evidenza problematiche legate ad una non perfetta visione binoculare con conseguente fastidio visivo per il paziente.
B.U.T. (breack up time) -
Test che si esegue per la valutazione della qualità del film lacrimale. 
Questo è costituito datre strati che sono dall'esterno verso la cornea: 1) lo srato Oleoso - 2) Lo strato Acquoso - 3) Lo strato Mucoide.
Nella figura a lato le due freccie gialle indicano i punti in cui si è "rotto il flim lacrimale" cioè le zone in cui la lacrima è evaporata più infretta lasciando zone di tessuto corneale esposta all'aria. Il film lacrimale appare colorato in verde perchè viene usata una sostanza, la fluoresceina che se eccitata da una luce blue, emette una fluorescenza blue-verde
- Schirmer Test-
Test che si esegue per la valutazione del quantitativo lacrimale. Si introducono, nel forice congiuntivale cioè nello spazio che si crea tra la palpebra inferiore e la congiuntitva due stricette, una per occhio, di carta assorbente con una scla graduata. Vengono lasciate, apalebre chiuse, per circa 5 minuti. Al termine si estraggono e si andrà a leggere, sulla scala graduat, fin dove le cartine si sono imbibite.
Valori normali sono tra i 44 ed i 5mm. Valori inferiori ai 3 mm sono considerati patologici
Al termine di queste procedure l'oftalmologo valuta e propone la procedura migliore per la RIDUZIONE del difetto refrattivo. In generale si può affermare che:
- I difetti miopici compresi tra le 1,50 D e le 10 D risultano essere meglio trattabili dando più affidabilità e stabilità nel risultato. Per difetti minori o maggiori devono essere prese in considerazioni altri metodiche.
- Nel tempo possono verificarsi riduzioni dell'effetto correttivo
- Possono verificarsi irregolarità dei processi riparativi con conseguente comparsa di opacità corneali, anche se questo evento si è notevolmente ridotto con il sempre più perfezionamento dei laser.
- La qualità della visione che si ha con gli occhiali e sopratutto con le lenti a contatto potrebbe essere lievemente ridotta
- Sono possibili (ma rarissime) infezioni corneali
COME VIENE ESEGUITA
Le tecniche di chirurgia refrattiva vengono maggiormente utilizzate per la correzione dei difetti visivi per lontano o per usare un termine più appropriato, al punto remoto. I difetti che vengono maggiormente trattati e che danno i migliori risultati, sono, in ordine di efficacia, i seguenti: MIOPIA - ASTIGMATISMO MIOPICO SEMPLICE e COMPOSTO - ASTIGMATISMO MISTO - IPERMETROPIA - ASTIGMATISMO IPERMETROPICO SEMPLICE E COMPOSTO.
La cornea è la superficie anteriore trasparente dell'occhio, che in condizioni normali, contribuisce a focalizzare le immagini sulla parte posteriore dell'occhio, la retina. 
I difetti visivi sono dovuti a varie cause ma per la maggior parte la miopia e l'ipermetropia sono dovuti ad un difetto di lunghezza dell'occhio. Cioè, nella miopia la lunghezza assiale dl bulbo oculare sarà maggiore nell'ipermetropia sarà minore. L'astigmatismo, invece, è la condizione nella quale la cornea ha una curvatura asimmetrica lungo i due meridiani e per conseguenza le immagini sono proiettate sulla retina distorte o fuori fuoco.
Le tecniche di microchirurgia refrattiva agiscono appiattendo la zona centrale della cornea per la correzione della miopia, incurvando la zona centrale nell'ipermetropia, e appiattendo solo una parte della cornea nell'astigmatismo. La chirurgia dell'astigmatismo è spesso effettuata in associazione a quella della miopia o dell'ipermetropia.
Quali sono le tecniche chirurgiche applicate attualmente?
Sono sei le tecniche di chirurgia refrattiva più comunemente usate in tutto il mondo:
• Cheratotomia Astigmatica (AK)
• Cheratoplastica Lamellare refrattiva
• Cheratectomia FotoRefrattiva (PRK)
• Cheratomileusi In-situ Laser (LASIK)
• Impianto di lente intraoculare
Vediamo ora, in dettaglio le caratteristiche di ciascuna tecnica:
E' utilizzata per correggere i casi di miopia lieve e media. Si effettuano una serie di incisioni con un bisturi con lama di diamante, iniziando in prossimità del centro della cornea verso la periferia (tecnica americana), o dalla periferia verso il centro (tecnica russa), o combinando le due tecniche. La zona centrale della cornea non viene incisa, lasciando una finestra centrale trasparente.
Tali incisioni, da quattro a sedici, sono localizzate simmetricamente sulla cornea, come le ruote di un carro, raggiungendo una profondità di circa il 90% dello spessore della cornea. Queste incisioni indeboliscono la periferia della cornea provocando uno sfiancamento periferico con un conseguente appiattimento del centro della cornea, che costituisce l'effetto desiderato.
A seconda dell'entità della miopia, variano il numero delle incisioni la loro profondità e la distanza dalla zona ottica.
Con tale metodica, effettuabile anche in anestesia topica (collirio anestetico), si correggono efficacemente miopie fino a 5-6 diottrie, con un veloce recupero visivo.
La Cheratomia Astigmatica viene utilizzata per correggere l'astigmatismo regolare (non patologico come nel caso di cheratocono). L'astigmatismo è quella condizione rifrattiva nella quale troviamo che la cornea non ha più un andamento sferico ma assume grossolanamente un andamento di tipo ellettico. Più precisamente avremo che meridiani ortogonali tra di loro hanno raggi di curvatura diversi. La cornea astigmatica ha, quindi, parte della superficie più curva in punto rispetto al punto ortogonale più piatto
Per rendere la cornea più o meno sferica, si effettuano due piccole incisioni concentriche nella periferia della cornea, localizzate nei quadranti che presentano la porzione più curva. Queste incisioni sfiancano la cornea nei quadranti più curvi consentendo alla cornea di appiattirsi e di diventare sferica
Tale procedura, effettuabile in anestesia topica (collirio anestetico), può avvalersi di strumenti che consentono una maggiore precisione del taglio curvo (cheratotomi).
La Cheratoplastica Lamellare refrattiva
La Cheratoplastica Lamellare refrattiva viene utilizzata (anche se ormai è una tecnica in disuso) per correggere miopie ed ipermetropie elevate (come nel caso dell'afachia chirurgica). Questa tecnica di correzione prevede la creazione di un primo lembo, un bottone non a tutto spessore, sulla cornea con uno strumento chirurgico chiamato microcheratomo in pratica una sorta di bisturi automatizzato in grado creare un taglio estremamente preciso ed omogeneo. Successivamente, in caso di miopia, quindi necessità di appiattire la cornea per ottenere una correzione dell'ametropia, verrà tolto, sempre con l'aiuto del micro cheratomo, un secondo strato di cornea a spessore variabile in rapporto all'entità della miopia. Terminato questa fase verrà riapposto il primo lembo per ricreare una superficie più omogenea. In caso di correzione ipermetropica, quindi necessità di aumentare la curvatura corneale per la correzione dell'ametropia, dopo la creazione del primo lembo verrà introdotto, nell'interfaccia creata, un lembo di tessuto corneale da donatore di spessore predeterminato in rapporto all'entità della ipermetropia. Il primo lembo creato con il microcheratomo verrà riposizionato sul lenitola così da far assumere alla cornea una curvatura maggiore.
Cheratectomia FotoRefrattiva (PRK)
All'inizio degli anni ottanta l'oftalmologia si è dotata di una inovatissima invenzione che ha cambiato il modo di concepire e curare molte affezioni oculari.
Il LASER applicato a molte metodiche chirurgiche e diagnostiche. in ambito chirurgico e più precisamente nell'abito della chirurgia refrattiva ha fatto la sua comparsa il LASER ad ECCIMERI.
La Cheratectomia Fotoablativa è una delle tecniche di chirurgia corneale più innovativa e moderna. Con il termine chirurgia fotorefrattiva intendiamo appunto la chirurgia corneale refrattiva con laser ad eccimeri. Nel linguaggio comune è conosciuta con l'acronimo inglese di PRK ( P hoto R efractive K eratectomy)
Questo tipo di laser si è dimostrato estremamente preciso ed efficacie per asportare (foto-abladere) piccole quantità di tessuto dalla superficie anteriore della cornea.
Computer sempre più potenti e veloci, che gestiscono completamente il funzionamento di queste apparecchiature, hanno permesso lo sviluppo di metodiche in grado di " costruire " trattamenti personalizzati per il singolo individuo permettendo quindi il trattamento anche di particolari difetti rifrattivi.
Per ottenere l'effetto refrattivo, come per tutte le altre metodiche, la cornea dovrà essere appiattita in caso di miopia e incurvata in casa di ipermetropia. Il ri-modellamento avviene per vaporizzazione del tessuto corneale. Infatti l'effetto di questo particolare laser non è termico ma fotochimico in quanto vengono spezzati i legami molecolari tra le cellule che compongono il tessuto corneale.
TECNICA CHIRURGICA
Il primo strato di cellule che troviamo sulla superficie anteriore della cornea si chiama Epitelio Corneale. Tale strato è formato da cellule con spiccata attività riparativa. Una lesione dell'epitelio di piccole dimensioni ripara nel giro di poche ore. Per eseguire un trattamento foto-refrattivo il chirurgo deve prima asportare tale strato di cellule che nel giro di 48-72 ore si riformerà completamente. L'asportazione che si effettua previa instillazione di un semplice collirio anestetico che coprirà anche l'intera procedura chirurgica, è del tutto indolore lasciando solo una sensazione tattile come fastidio soggettivo del paziente. L'epitelio può essere asportato meccanicamente con una scatolina smussa e atraumatica o con l'aiuto di uno spazzolino rotante con setole morbidissime o con una soluzione alcolica la 20% che indebolendo il legame di coesione tra le cellule epiteliali, ne facilita enormemente l'asportazione. Entrambe le metodiche sono validissime ed è solo l'abitudine e l'abilità tecnica del chirurgo a far scegliere l'una o l'altra metodica.
Asportato l'epitelio si controllerà il corretto posizionamento del paziente sotto al laser lo si inviterà a fissare una luce di riferimento e il chirurgo potrà così iniziare il trattamento vero e proprio. Anche in questa fase è del tutto indolore ed il paziente potrà solo avvertire un leggero rumore generato dal laser stesso. La radiazione ultravioletta che genera il laser ad eccimeri non è percepibile dall'occhio umano quindi, il paziente, non sarà abbagliato o infastidito da questo tempo chirurgico. Terminato il trattamento che durerà da pochi secondi a qualche minuto in relazione all'entità del difetto da correggere, verrà applicata una lente a contatto morbida a scopo terapeutico per alleviare il fastidio post operatorio (intolleranza alla luce e sensazione di corpo estraneo). Tale lentina verrà rimossa dal medico dopo 48-72 ore dal trattamento. Poichè la soglia del dolore è estremamente soggettiva non è possibile dire se il decorso postoperatorio è doloroso. Molti paziente, sottoposti alla tecnica di PRK, riferiscono i fastidi tollerabili come una lieve intolleranza alla luce e sensazione di sabbia negli occhi. Altri riferiscono estrema intolleranza alla luce, bruciore, lacrimazione e dolore nevralgico.
Nell'immediato post operatorio il paziente dovrà attenersi scrupolosamente alla indicazioni terapeutiche dell'oculista e sottoporsi a tutti i controlli stabiliti.
Vantaggi della PRK
I pregi di questa tecnica consistono nella facilità di esecuzione, nella scarsa invasività, nella precisione di esecuzione nella atraumaticità e soprattutto per i bassissmi rischi intra-operatori e post-operatori
Con le metodiche di customizzazioni (personalizzazione del trattamento) e l'affidabilità e precisione dei laser di V generazione si possono ormai trattare miope fino a 12 D. (Molti laser hanno ormai l'approvazione dell'FDA americana per 12 diottrie di miopia)
Svantaggi della PRK
In alcuni pazienti forte dolore nevralgico con intensa fotofobia, recupero visivo più lento,maggiori rischi di infezioni nel post operatorio per l'assenza dell'epitelio, statisticamente maggiore incidenza alla regressione miopica.
Cheratomileusi In-situ Laser (LASIK)
La LASIK è l'unione di due tecniche chirurgiche quali la chertoplastica lamellare e la PRK. Si deve all'intuizione di un oculista Italiano l'introduzione di questa tecnica che ha permesso la correzione di difetti rifrattivi con ottimi risultati e senza dolore post-chirurgico
Inizialmente si pensava che con tale metodica si potessero correggere ogni sorta di miopia a prescindere dalla sua entità. Attualmente tale tecnica viene eseguita solo in particolari casi e secondo rigidi parametri.
La tecnica chirurgica consiste nel creare un sottile lembo corneale mediante uno strumento micro-chirurgico ad alta precisione. Il lembo viene delicatamente ripiegato per esporre il tessuto corneale sottostante. Il secondo tempo della procedura utilizza il laser ad eccimeri per rimuovere una precisa quantità di tessuto dal centro della cornea.
Il lembo corneale viene riposizionato sulla cornea ed assume la nuova, più piatta, curvatura correggendo così la miopia.
La LASIK è una nuova tecnica che si è rivelata molto efficace nella correzione della miopia e dell'astigmatismo fino ai gradi più elevati.
Pregi della LASIK
Questa operazione è completamente indolore, viene effettuata in anestesia topica (cioè anestesia a base di soli colliri) e viene eseguita ambulatoriamente; abitualmente si opera prima un occhio ed il secondo dopo una settimana; ma è anche possibile l'intervento simultaneo dei due occhi.
Dopo l'operazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il paziente ha solo una modesta sensazione di corpo estraneo ma non ha dolore.
Il recupero visivo è piuttosto rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione completa della visione richiede invece un periodo di qualche settimana.
L'intervento offre risultati duraturi nel tempo; non riduce la robustezza della cornea e non induce modificazioni interne.
Inconvenienti e complicazioni della LASIK e della PRK
Poter scolpire la superficie dell'occhio con una precisione di millesimi di millimetro per mezzo di un raggio di luce, quasi senza toccare l'occhio, è qualcosa di estremamente affascinante; a questo trattamento così preciso però non sempre corrisponde un'altrettanta esatta correzione del difetto miopico; infatti con una frequenza valutabile dal 5 al 20% dei casi (più la miopia iniziale è alta più esiste questa possibilità) la correzione ottenuta può essere imprecisa o regredire.
Ciò significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento non ottiene il risultato desiderato o vede regredire parte della correzione ottenuta con il trattamento (che comunque non raggiunge i valori di partenza) per cui può aver ancora bisogno di occhiali anche se il loro uso diviene meno frequente perché l'intervento comporta comunque una riduzione del difetto e quindi un miglioramento della funzione visiva senza lenti.
La regressione accade perchè fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e dell'intervento possono influenzare la guarigione e quindi il risultato; per meglio capire il fenomeno occorre tener presente che, malgrado lo strumento sia molto preciso nel suo lavoro, la risposta dei tessuti all'azione del laser ed il processo di guarigione possono essere diversi da caso a caso.
Quando il risultato refrattivo desiderato non viene ottenuto è possibile un ritrattamento dopo un certo periodo dalla prima procedura.
Alla possibile regressione si associa talvolta una lieve velatura della cornea nella zona trattata; essa compare tanto più spesso quanto più elevata è la miopia che viene trattata (questa è anche una delle ragioni per cui con la PRK si trattano solo miopie lievi).
Questa velatura può determinare modeste riduzioni dell'efficienza visiva e qualche difficoltà nella guida notturna; essa regredisce di norma progressivamente in un arco di tempo di circa sei mesi.
Altre difficoltà sono rappresentate da aloni intorno alle luci, abbagliamenti, fastidio alla luce (fotofobia); essi accompagnano di frequente le prime fasi postoperatorie e si attenuano con il passare delle settimane.
Tutti i suddetti disturbi, relativamente frequenti con i laser di prima e seconda generazione si verificano molto più raramente con le macchine di quarta generazione e nel caso di trattamenti per difetti leggeri, il tutto a vantaggio del risultato per il paziente che quindi può ora affrontare la loro correzione con maggior tranquillità ma soprattutto con maggior possibilità di avere un trattamento che risolva completamente il suo difetto.
Impianto di lente intraoculare
La lente intraoculare è una lente correttiva, introdotta all'interno dell'occhio, che permette di modificare permanentemente la messa a fuoco, riducendo od eliminando difetti di refrazione anche molto forti. L'intervento non necessità di degenza; l'anestesia praticata è di tito topico o locale. La tecnica è molto simile all'intervento di cataratta ad eccezione del fatto che il cristallino naturale non viene per nulla toccato. Viene praticata una piccola incisione al limbus sclero corneale, attraverso la quale si introduce la lente, davanti o dietro l'iride, a seconda dei casi.
Questa tecnica è utilizzata solo per correggere difetti rifrattivi elevati che non possono essere corretti con le metodiche già descritte
L'impianto può essere eseguito con due tecniche fondamentali.
Con lenti da camera anteriore dove il cristallino artificiale viene collocato al davanti dell'iride ancorato attraverso una particolare diometria della lente che viene detta anche a fissazione iridea.
La seconda tecnica prevede un impianto in camera posteriore cioè tra lo spazio che si crea tra la superficie anteriore del cristallino naturale e la faccia posteriore dell'iride. In questo spazio, appunto, viene inserito una lente pieghevole che didimesione predeterminata, rimarrà centrata davanti al cristallino naturale. 
L'operato si trova così con due cristallini.
Entrambi questi interventi sono intraoculari, quindi più traumatici e più suscettibili a dare complicazioni.
Il recupero funzionale è di solito molto rapido. Le strutture posteriori dell'occhio non vengono influenzate ed il paziente non subisce variazioni nell'accomodazione. È importante ricordare che nelle miopie elevate spesso sono presenti alterazioni retiniche in grado di condizionare il risultato dell'operazione.
IL consenso informato
La legislazione Italiana prevede che prima di ogni intervento chirurgico o accertamento diagnostico il paziente venga eaurientemente informato su tutte le tecniche o le strumentazioni che verranno utilizzate durante le varie fasi. Anche nella chirurgia refrattiva è indispensabile che il paziente legga, comprenda e firmi il Consenso Informato; esso informa sulle procedure, sui vantaggi, sui rischi e le eventuali complicanze dell'intervento ed autorizza il chirurgo ad eseguirlo. Qui potrete trovare una sezione dove sono raccolti i consensi informati della Socità Oftalmologia Italiana (SOI )
